La maladie de Kienböck correspond à une nécrose aseptique du lunatum, c’est-à-dire à la mort cellulaire de tout ou partie de cet os du carpe sans cause infectieuse. Le lunatum joue un rôle central dans la transmission des forces entre l’avant-bras et la main. Sa défaillance perturbe l’ensemble de la biomécanique du poignet.

L’origine exacte de la maladie reste encore discutée. Les travaux scientifiques suggèrent un mécanisme de congestion veineuse intra-osseuse entraînant une augmentation de la pression à l’intérieur du lunatum. Cette hyperpression compromettrait la vascularisation et conduirait progressivement à la nécrose.

Plusieurs facteurs peuvent favoriser cette pathologie : une variation anatomique de longueur entre le radius et l’ulna, des microtraumatismes répétés ou certaines contraintes mécaniques particulières. Elle touche principalement l’adulte jeune actif.

La douleur est le symptôme principal. Elle siège au centre du poignet et s’aggrave lors des mouvements ou du port de charges. Cette douleur peut s’installer progressivement et devenir chronique.

Une diminution de la force de préhension est fréquente. Le patient peut également ressentir une raideur et une perte d’amplitude articulaire. Dans les stades avancés, des craquements ou une instabilité peuvent apparaître.

L’évolution naturelle, si elle n’est pas prise en charge, conduit à une fragmentation du lunatum puis à une arthrose secondaire du poignet, source de douleurs importantes et d’invalidité.

Le diagnostic repose sur l’association de l’examen clinique et de l’imagerie.

• La radiographie peut montrer un aspect irrégulier ou fragmenté du lunatum aux stades avancés. Toutefois, aux stades précoces, elle peut être normale.
• L’IRM est l’examen clé pour détecter précocement la souffrance osseuse. Elle met en évidence les anomalies de signal traduisant la nécrose.
• Le scanner permet d’analyser finement l’architecture osseuse et d’évaluer une éventuelle fragmentation.
• L’arthroscopie du poignet peut compléter le bilan, notamment pour apprécier l’état du cartilage et guider la stratégie thérapeutique.

Chez l’adolescent ou le patient âgé peu actif, une immobilisation prolongée associée au repos des activités peut parfois suffire à stabiliser la situation.

Toutefois, chez l’adulte actif, ces mesures sont souvent insuffisantes. La maladie a tendance à évoluer vers la fragmentation du lunatum et la désorganisation articulaire.

Le traitement conservateur reste donc limité dans le temps et nécessite une surveillance régulière par imagerie.

L’indication chirurgicale dépend du stade évolutif de la maladie.

Lorsque le lunatum est encore structurellement conservable, une intervention de décompression est recommandée afin de réduire les contraintes mécaniques et favoriser la recolonisation cellulaire.

Il est important d’intervenir avant la fragmentation complète de l’os et l’apparition d’une arthrose irréversible du poignet.

Attendre la destruction articulaire rend les traitements plus lourds et les résultats moins satisfaisants.

Chirurgies de décompression

Lorsque le lunatum est encore viable, le principe consiste à diminuer les contraintes qui s’exercent sur lui.

Cela repose généralement sur une ostéotomie du radius ou des os voisins afin de modifier la répartition des charges au niveau du poignet.

Parmi les techniques modernes figure l’ostéotomie dite « camembert », qui modifie la géométrie osseuse afin de décharger le lunatum.

L’objectif est double : prévenir la fragmentation et permettre une recolonisation progressive de l’os par des cellules vivantes provenant des structures voisines. Ce processus biologique est lent et incertain, mais il peut aboutir à une véritable guérison osseuse.

Chirurgies palliatives

Lorsque le lunatum est détruit et non conservable, des interventions dites palliatives peuvent être proposées. Elles visent à diminuer la douleur et préserver partiellement la fonction du poignet.

Il peut s’agir de procédures limitant les mouvements douloureux ou, dans certains cas, d’arthrodèses partielles.

Ces interventions ne permettent pas de retrouver un poignet normal mais peuvent améliorer significativement la qualité de vie.

Imagerie (© Professeur Emmanuel Camus)

Après une chirurgie de décompression, le poignet est immobilisé pendant plusieurs semaines afin de permettre la consolidation osseuse.

La récupération est progressive. Une rééducation adaptée est mise en place pour restaurer la mobilité et la force.

Le processus de réhabilitation osseuse est lent et peut nécessiter plusieurs mois de surveillance radiologique.

La reprise des activités manuelles ou sportives s’effectue progressivement, en fonction de la consolidation et de la disparition des douleurs.

Comme toute chirurgie, ces interventions comportent des risques, bien que rares.

Une non-consolidation de l’ostéotomie, une persistance des douleurs ou une évolution vers l’arthrose peuvent survenir.

Dans les formes avancées, malgré un traitement adapté, la récupération complète de la mobilité peut ne pas être obtenue.

Un suivi spécialisé régulier est donc indispensable.

Bibliographie :

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• Lunate biomechanics : application to Kienböck’s disease and its treatment. Camus EJ, Van Overstraeten L, Schuind F. Hand Surg. Rehab. 2021;40:117-25.
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• Surgical technique of a new radial wedge « camembert » osteotomy in Kienböck’s disease. E.J. Camus, L. Van Overstraeten. Tech Hand Upper Extr. Surg 16(2): 75-9.